Case Study Format

 HISTORY COLLECTION

Demographical Data

I. History Collection:

  • Name :
  • Age :
  • Sex :
  • Education :
  • Occupation :
  • Religion :
  • Marital Status :
  • Husband’s Name :
  • Wife’s Name :
  • Address :
  • Date of Admission :
  • Diagnosis :
  • Ward Name :
  • I.P. No :
  • Bed No. :

II. Chief complaints :

III. History of Health status:

(a) Present Medical History :

 

(b) Present Surgical History :

 

(c) Past Medical History :

 

(d) Past Surgical History :


IV. Family History :

(a) Family Tree :

S. No Name of family Member Age Sex Relationship Occupation Health status Remarks

 

 

 

 

              

 

V. Personal History :

(a) Habits :

(b) Sleep :

(c) Nutrition :

(d) Elimination Pattern :

VI. Socio Economic Status :

(a) Housing :

(b) Ventilation :

(c) Electricity :

(d) Water supply :


 Vital signs:

S.No Vital signs: Patient value Normal Value Remarks 
1 Temperature       
2 Pulse       
3 Resp. Rate      
4 B.P.      

PHYSICAL ASSESSMENT/EXAMINATION

General Appearance :

  • Nourishment :
  • Body build :
  • Health :
  • Activity :
  • Consciousness :
  • Look :
  • Body curves :
  • Movement :
  • Height :
  • Weight :

Skin :

  • Colour :
  • Texture :
  • Temperature :
  • Lesions :
  • Rashes :
  • Lumps :
  • Itching :
  • Dryness :
  • Moles :

Head :

  • Size :
  • Shape :

Hair & Scalp/ Skull/ face :

  • Colour :
  • Distribution :
  • Hair loss :
  • Dandruff :
  • Lice :
  • Healthy :

Eyes :

  • Vision/Visual Acuity :
  • Eyeballs :
  • Conjunctiva :
  • Sclera :
  • Cornea and Iris :
  • Pupils :
  • Fundus :
  • Eye muscles :
  • Eye brows :
  • Eye lashes :
  • Lens :
  • Glasses :
  • Discharge :
  • Pain :
  • Itching :

Ears :

  • Hearing :
  • Ear Canals :
  • Ear Drum :
  • External Ear :
  • Tymphanic Membrane :
  • Pain :
  • Itching :
  • Ringing :
  • Vertigo :

Nose & Sinuses :

  • Deviated nasal septum :
  • External Nares :
  • Nostrils :`
  • Discharge :
  • Allergies :
  • Frequent colds :
  • Obstruction :
  • Pain :
  • Epistaxis :

Mouth & throat :

  • Tongue :
  • Lesions :
  • Lips :
  • Bleeding :
  • Tooth decay :
  • Dental care :
  • Odour :
  • Throat & Pharynx :
  • Mucus Membrane :
  • Gums :

 

Neck :

  • Stiffness :
  • Limited motion :
  • Lymph nodes :
  • Swelling :
  • Pain :
  • Thyroid Gland :
  • Swallowing Reflex :
  • Cervical Spine :
  • Muscles of Back(Neck) :

Systemic  Examination 

I. Respiratory System :

  • H/O Smoking :
  • Sputum (Colour) :
  • Asthma :
  • Wheezing :
  • Haemoptysis :
  • Cough :
  • Shortness of Breath :
  • Inspection :
  • Palpation :
  • Percussion :
  • Auscultation :

II. Cardio Vascular System :

  • H/O Hypertension :
  • Varicose veins :
  • Dyspnea :
  • Orthopnea :
  • Chest pain :
  • Palpitation :
  • Claudication :
  • Heart sound :
  • Pulse :
  • Heart beat :
  • Inspection :
  • Palpation :
  • Percussion :
  • Auscultation :

 

III. Gastro Intestinal System :

  • Shape & Symmetry :
  • Abdominal girth :
  • Pain :
  • Abdominal distension :
  • Artificial Openings :
  • Anorexia :
  • Diarrhea :
  • Nausea :
  • Constipation :
  • Vomiting :
  • Hemetemesis :
  • Food intolerance :
  • Bowel sounds :
  • Abdomen :
  • Soft & Tender :
  • Inspection :
  • Palpation :
  • Percussion :
  • Auscultation :

 

IV. Genito urinary system :

  • Nocturia :
  • Dysuria :
  • Incontinence :
  • Infection :
  • Frequency :
  • H/O Illness (or) surgery :
  • Inspection :
  • Palpation :
  • Percussion :
  • Auscultation :

 

V. Genito Reproductive system:

Female :

  • Menses :
  • Menarche :
  • Cycle :
  • Duration :
  • No. of Pregnancies :
  • Menopause :
  • Vaginal Discharge :
  • H/O STD :

Male :

  • Pain :
  • Soreness :
  • Discharge :
  • H/O STD’s :
  • Swelling :

VI. Musculo-skeletal system :

  • Posture :
  • Muscular pain/cramps :
  • Pain :
  • Swelling :
  • Upper extremities :
  • Range of motion :
  • Colour of extremities :
  • Any deformities :
  • Lower extremities :
  • Range of motion :
  • Colour of extremities :
  • Any deformities :
  • Inspection :
  • Palpation :
  • Percussion :
  • Auscultation :

 

VII. Integumentary system :

  1. Color :
  2. Texture :
  3. Moisture :
  4. Dryness :
  5. Bleeding :
  6. Discharge :
  7. Infection :

VIII. Hematological System :

  • Hb% :
  • Bleeding tendencies :
  • Any blood transfusions :

IX. Neurological system :

  • Level of consciousness :
  • Activity :
  • Dizziness :
  • Posture & gait :
  • Tremors (or) seizures :
  • Sensation of pain :
  • Mental status :
  • Motor function :
  • Sensory function :
  • Cranial nerves :
  • GCS :
  • Reflexes :

 

Anatomy and physiology: ( with diagram)

 

Disease Description 

  • Introduction 
  • definition 
  • Etiology 
  • Pathophysiology 
  • Sign/symptoms 
Book picture Patient picture

 

 

 

 

 

 

 

  
  • Diagnostic Evaluation 
According to books  According to patients 

 

 

  

 

INVESTIGATIONS:

S.No        Name of Investigations      Patient     Normal Value    Remarks    

 

 

 

 

        

 

MEDICATION CHART

S. No Name of the drug Dose Route Frequency Action Side Effects Nurse’s responsibility

 

 

 

 

 

 

              

 

 INTAKE AND OUTPUT RECORD

Name:                                             Hospital No.                     Age:            Sex:

Date Time Oral Fluids Naso Gastric Intra Venous Other Routs Total Urine Vomitus Aspirations Other Total

 

 

 

 

                      

 

NURSES NOTES

Name:                                                                        I.P.No:

Age:                                                                           Ward:

Sex:                                                                            Diagnosis:

Bed No:                                                                      Doctor Name:

TIME              Date                Procedure         Nursing Care     

 

 

 

      

 

NUTRITIONAL (Diet plan)

S.No                        Time                          Food item k.calories

 

 

 

 

 

 

      

 

 

NURSING DIAGNOSIS: (According to day  three days minium)

 

 

Nursing Care Plan: (According to day  three days minium)

Assessment Diagnosis Goal Planning Implementation Evaluation

 

 

 

 

 

 

 

          


Health Education:

 

 

Discharge plan:

Mr/Ms/Mrs. x was admitted with chief complaints of …………………………. And diagnosed as ………………….. he/she was given the quality care for his improvement of health status and he was better now and doing all his activities of daily living and health education also given to the patient and their family members . He/she was planned to discharge within 3days as per the condition of the patient and orders of the physician.

 


Conclusion:

If I got a chance of taking care of the patient with chief complaints of…………………….. & diagnosed as …………………….. & I will able to take care of the patient independently with quality of care & for better outcome & improvement of the patient’s health status.

 

 Bibliography:

  • Book references:
  • Journal references:
  • Web references:

 

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